Artikel 2
MILSTOLPAR inom MS-FORSKNINGEN
Liqour CerebroSpinalis – CSF – Ryggmärgsvätska
De allra flesta, kanske alla, personer i vårt land med multipel skleros (MS) har ett personligt förhållande till ryggmärgsvätska och erfarenhet av lumbalpunktion (LP) eller ”ryggvätskeprov”. Undersökning av ryggmärgsvätska är den första milstolpen inom MS-forskningen, det är fortfarande ett mycket aktuellt område, och flera svenska neurologer har gjort viktiga insatser. Därför kan det ha stort intresse för våra patienter. p>
Historik:
De allra första undersökningarna av ryggmärgsvätska gjordes i slutet av 1700-talet, då man tappade ut vätska från avlidna personer. I slutet av 1800-talet på Middlesex Hospital i London började man behandla barn med tuberkulös hjärnhinneinflammation genom att tappa ut ryggmärgsvätska. Från 1891 blev lumbalpunktion en vanlig metod i kliniken. Heinrich Iraneaeus Quincke brukar omnämnas som pionjären inom området. Bl a mätte han liquor-trycket. I början av 1900-talet beskrev Charles Albert Lange äggviteinnehållet i liquor och publicerade de välkända kolloidal-guldkurvornas utseende vid olika inflammatoriska sjukdomar i hjärnan. Lange föddes i Tyskland 1883, fick sin medicinska utbildning i Hessen men emigrerade till USA på 1930-talet i likhet med många andra tyska vetenskapsmän.
Det var emellertid Elvin Kabat (1914-2000), som gjorde de första banbrytande upptäckterna i liquor från personer med MS. Kabat föddes och växte upp i New York ”where my father tried to feed and house a family of four on $5 a week”. Trots denna blygsamma start blev han med tiden en av våra största vetenskapsmän. Efter sin medicinska utbildning och doktorsgrad vid Columbia University i New York reste han till Uppsala och nobelpristagaren Arne Thiselius’ laboratorium, den tidens Mecka för proteinkemister. Det var här han visade att det i liquor hos personer med MS förekommer antikroppar (immunglobulin G) med andra fysikaliska egenskaper än de som finns i blodbanan. Under de mörka McCarthy-åren på 50-talet i USA angavs han av en medarbetare helt utan grund för att vara kommunist, fick se sina forskningsanslag indragna och sina möjligheter att resa utomlands begränsade. Han fick med tiden fullständig upprättelse och tilldelades av den äldre president Bush år 1991 The National Medal of Science, den finaste amerikanska utmärkelsen inom vetenskapen. – Kabats upptäckt har fått oerhört stor betydelse och har i förlängningen lett till insikten att MS är en inflammatorisk sjukdom och med all sannolikhet en autoimmun sjukdom.
Ragnar Müller var professor i neurologi vid Lunds Universitet, när jag kom tillbaka till Sverige efter några år i USA. Han hade ett brinnande intresse för sjukdomen MS och 1966 fick jag som ung doktor möjlighet att börja vid neurologiska kliniken i Lund med det uttalade uppdraget att studera antikropparna i liquor. Så småningom kunde jag visa med radioaktivt märkta ”byggstenar” att det är cellerna i liquor från MS-patienter som bildar antikropparna. Men fortfarande vet man inte vad merparten av dessa antikroppar riktar sig mot trots åtskilliga försök i många laboratorier. Antikroppar bildas som försvar mot ett agens, t ex ett virus, och det som orsakat bildningen av antikropparna skulle därför kunna vara orsaken till MS. Bland antikropparna finns sådana som orsakats av mässlings-, påssjuke- och herpesvirus men också antikroppar mot myelin, det ämne som bryts sönder i samband med uppkomsten av MS. Men fortfarande är det okänt vad merparten av antikropparna i liquor riktar sig mot.
Ryggmärgsvätskan (liquor):
Blodkärlens väggar i hjärnan är tätare än i andra organ i kroppen och utgör en barriär mellan blodbanan och hjärnan, den sk ”blod-hjärn-barriären”. Ryggmärgsvätskan bildas som ett ultrafiltrat av blodplasma, har lågt innehåll av äggviteämnen och ett fåtal vita blodkroppar, för under normala förhållanden släpper ”blod-hjärn-barriären” inte igenom stora molekyler eller blodkroppar. Normal liquor är därför klar och färglös som vatten. Den totala mängden är drygt 150 ml och merparten kommer in i liquor-rummet genom kärlnystan (plexus chorioideus) i hålrummen (sidoventriklarna) inne i hjärnan. Liquor omger hjärnan och ryggmärgen och fyller ut hålrummen, cirkulerar långsamt och tas åter upp i blodbanan. Den fungerar bl a som ett mekaniskt skydd av hjärnan.
Lumbalpunktion:
De senaste decennierna har tillämpningarna av gentekniker Undersökning av liquor är som ett titthål in i hjärnan. Man kan komma åt ryggmärgsvätskan genom en lumbalpunktion. Ryggmärgen slutar ungefär i höjd med den nedersta bröstkotan, och man gör därför punktionen längre ner mellan två ländkotor. Patienten kan antingen sitta och stödja sig med armarna på en pall eller bord i brösthöjd eller ligga på sidan på en brits. Man använder en mycket tunn men ganska lång nål, 7-9 cm, eftersom avståndet från huden till liquorrummet är flera cm. Det känns ingenting när nålen kommer in i liquorrummet, men ofta använder man lokalbedövning i huden, även om det inte känns mer än ett vanligt blodprov. Ryggmärgsvätskan droppar långsamt genom den fina nålen, eftersom trycket i liquorrummet är lågt jämfört med blodbanan.
Det är ovanligt med komplikationer efter lumbalpunktion frånsett huvudvärk som förekommer i ungefär vart tionde fall. Sannolikt uppstår huvudvärken genom ett läckage av liquor ut i omgivande vävnad, när man har dragit ut nålen, vilket leder till att liquortrycket sjunker och ger upphov till dragning i smärtkänsliga strukturer i huvudet. Värken försvinner nästan momentant i horisontalläge. Den försvinner alltid, senast efter ett par dagar.
Undersökning av liquor:
Celler: Undersökningar av antalet celler måste göras omedelbart efter lumbalpunktionen. Normalt finns det inte mer än ett par (mindre än 5) vita blodkroppar/mikroliter och inga röda blodkroppar. De vita blodkropparna är nästan uteslutande lymfocyter, antingen B-celler som producerar antikroppar eller T-celler som styr mycket av de immunologiska händelserna. Idag kan man skilja på B- och T-celler med en rad olika metoder.
Proteiner: Man undersöker alltid liquor och serum samtidigt. Pga ”blod-hjärn-barriären” är äggvitemängden inte mer än omkring 0.4 g/liter, vilket är endast 1/200 av halten i blodet. Den största mängden består av albumin. En ökad mängd albumin är ett ospecifikt tecken på nersatt funktion av ”blod-hjärn-barriären” men det ger inte någon information om orsaken. Mängden antikroppar (immunglobulin G eller IgG) är också låg i liquor jämfört med serum, men halten ökar betydligt i samband med inflammatoriska och infektiösa processer som MS, Borrelia och andra infektioner. Vid undersökning av immunglobuliner utnyttjar man deras elektriska laddning och får fram ett mönster med ”band”, som är karaktäristiskt (men inte diagnostiskt) vid inflammation. IgG-index är ett mått på mängden IgG i liquor i förhållande till serum korrigerat för en eventuell barriärskada.
Vad händer vid MS?
Idag anser man att MS uppkommer genom att vita blodkroppar (T-lymfocyter) av någon okänd anledning ”aktiveras” i blodbanan. Aktiverade T-lymfocyter har förmåga att ta sig genom ”blod-hjärn-barriären” in i hjärnan och ryggmärgen. Varje T-lymfocyt har sin egen specificitet, dvs den känner igen endast ett visst ämne, t ex en liten del av ett virus eller en liten del av myelin, som skyddar nervtrådarna. Den aktiverade T-cellen delar sig, så att man får en stor mängd T-celler med samma specificitet, t ex för myelin. T-cellerna börjar producera inflammatoriska skadliga molekyler. B-lymfocyter tar sig också in genom barriären och börjar producera antikroppar. Till slut har en kaskad av inflammatoriska processer ägt rum som leder till en attack på myelinet, som bryts ner och gör att impulser inte längre kan ledas vidare längs nervtråden. Så uppstår en inflammatorisk härd, ett MS-plaque, i hjärnan och ryggmärgen.
Varför är det viktigt att undersöka liquor vid misstanke om MS?
MS är en ”klinisk diagnos”, dvs det är patientens berättelse om symtom och förlopp och neurologens undersökning av patienten, som leder fram till misstanken om diagnosen MS. Det finns inga undersökningar som ”bevisar” att patienten har MS, men vid misstanke om MS ger undersökning av liquor tillsammans med magnetkamera-bilder mycket hög grad av diagnostisk säkerhet. Innan magnetkameran fanns, var undersökning av liquor vår bästa laboratoriemetod och den har fortfarande mycket stort värde.
Medan magnetkamera-bilderna vid MS visar skadeställena (man kan se hur många de är, var de sitter, om de är färska eller äldre), så ger undersökning av ryggmärgsvätskan belägg för att processen är inflammatorisk (antalet vita blodkroppar är lätt eller måttligt förhöjt, IgG-index är förhöjt och IgG syns som ”oligoklonala” band).
Därför kan man nu med två helt olika metoder (undersökning med magnetkamera och undersökning av liquor) få kompletterande information. Precis som inom all forskning ökar säkerheten, om olika metoder ger samma resultat.
Av: Docent Magnhild Sandberg
