Symtomatisk behandling av MS
Dr Martin Landolt var i många år verksam som överläkare vid neurologiska kliniken vid Kantonsjukhuset i Aarau och i april 2000 öppnade han en egen neurologisk mottagning i Basel.
Ett mycket vanligt symtom är trötthet. Denna trötthet har omgivningen ofta svårt att förstå. Vad råder du patienterna att göra åt det?
MS-sjuka klagar ofta över kronisk trötthet, som kan uppträda i alla stadier av sjukdomen. Denna trötthet kan ha många olika orsaker och är ofta resultatet av flera samverkande faktorer, t.ex. nedsatt fysisk styrka och även depression. Sedan har vi också faktisk kronisk trötthet i dess snävare bemärkelse (kroniskt trötthetssyndrom). Vid detta syndrom lider patienten av ett slags paralyserande trötthet som kan uppträda i samband med olika typer av sjukdomar men som är ganska typiskt för MS.
Behandlingen av trötthet är inte riktad mot orsaken. Om depression är den primära orsaken bör den behandlas direkt. När det gäller kronisk trötthet i dess snävare bemärkelse bör man först försöka att ändra den dagliga livsföringen. Det är exempelvis bra att ta regelbundna pauser vid aktiviteter. Ett träningsprogram med regelbunden muskelträning utan att överanstränga musklerna är i många fall en bra metod. Läkemedelsterapi är däremot ofta otillfredsställande. Det finns studier som har visat positiva resultat av administrering av 3,4-2-aminopyridin1 och pemolin2, men dessa läkemedel har sådana biverkningar att de inte används i Schweiz. Amantadin eller serotoninåterupptagshämmare kan användas men har i allmänhet endast måttlig effekt3. Det första läkemedlet som givit verkligt positiva resultat hos MS-sjuka är modafinil, som används till att behandla överdriven sömnighet (narkolepsi)3. Läkemedlet är inte godkänt för användning i alla länder. Generellt tillämpas restriktioner vid förskrivningen av psykostimulantia.
Vad är spasticitet?
Spasticitet är en ökad muskelstelhet som uppstår som en ofrivillig reflex. Denna stelhet uppträder vid snabba aktiva eller passiva rörelser och är en följd av skada på de motoriska nervbanorna i hjärnan och/eller i ryggmärgen. Eftersom denna process ofta framkallar kraftiga kramper, är spasticitet ofta förenad med smärta.
Hur behandlas spasticitet? Finns det några alternativ till läkemedelsbehandling?
Behandlingen beror på graden av spasticitet. De vanligaste och mest framgångsrika läkemedlen är spasmolytikum med spinal angreppspunkt.De har en central effekt, dvs. de verkar direkt på nervcellerna i hjärnan och ryggmärgen. I början av terapin måste patienter som kan gå vara noga med att öka dosen gradvis. I annat fall riskerar de att drabbas av större trötthet eller att knäna plötsligt ger vika på grund av minskad muskelstelhet. På senare tid har det kommit allt fler rapporter om cannabis spasmolytiska verkan. Studier pågår men själv har jag inga erfarenheter av denna metod. Om det går att lokalisera spasticiteten och den inte är utbredd, kan det hjälpa med botulininjektioner. Effekten varar vanligen i ca 3 månader och därefter behövs en ny injektion.
En läkemedelsfri metod för muskelavslappning och återställande av rörligheten är sjukgymnastik, med alla dess möjligheter (värme/kyla, terapeutisk gymnastik, neurologisk fysioterapi osv.). Eftersom den normala icke viljestyrda rörelsesekvensen rubbas vid spasticitet, är det också viktigt med koordinationsövningar (sjukgymnastik, hippoterapi). Att regelbundet stå upp motverkar kontrakturer och benskörhet och minskar risken för venös trombos i benen.
Vad är en läkemedelspump och när kan man använda en sådan?
En läkemedelspump kan till exempel ge en kontinuerlig tillförsel av det spasmolytiska läkemedlet direkt in ryggmärgen via ett pumpsystem och en läkemedelsbehållare som sätts in under huden. Fördelen är att högre koncentrationer av det aktiva innehållsämnet kan nå ryggmärgen omedelbart, så gott som helt utan systemiska biverkningar. Läkemedelspumpen är endast lämplig för vissa patientgrupper. En förutsättning är spasticitet i benen som orsakas av fokala rubbningar i ryggmärgen och som inte har svarat på höga läkemedelsdoser. Ett annat villkor är att tillståndet är stabilt. Det tar lång tid att förklara hur pumpen fungerar och att sätta in den. Detta måste utföras på sjukhus. Risken för komplikationer är avsevärd men om indikationerna är gynnsamma och pumpen fungerar som den ska, kan goda resultat erhållas i vissa fall.
Vilka råd kan man ge MS-patienter med depression?
Depression är oerhört vanligt bland MS-sjuka, men inte vanligare än bland människor med andra kroniska sjukdomar som leder till permanent funktionsnedsättning och för vilka behandlingsalternativen är begränsade. Den ständiga frågan är om depressionen är en reaktion på sjukdomen (reaktiv depression) eller ett eget symtomkomplex som har utvecklats före eller efter MS. Reaktiv depression är sannolikt den vanligaste typen.
Vilka insatser som ska göras beror på hur svår depressionen är. Äldre antidepressiva medel har ofta biverkningar, exempelvis trötthet eller blåsrubbningar, särskilt hos MS-sjuka. Detta gäller inte nya läkemedel i samma grad. Naturprodukten Johannisört används ofta. Psykoterapeutiska och socialmedicinska åtgärder är ofta nödvändiga. Det säger sig självt att en positiv familjemiljö är mycket viktig. Bortsett från andra tjänster och nyttiga råd, erbjuder MS-sällskapet rådgivning för MS-sjuka och deras familjer.
Blåsrubbningar kan leda till oerhörda sociala begränsningar för den drabbade. Vilken typ av blåsrubbningar kan uppstå vid MS?
Blåsrubbningar vid MS beror på att inflammatoriska fokala rubbningar orsakar skador på centra och banor i hjärnan och ryggmärgen. Den vanligaste blåsrubbningen är oförmåga att hålla urinen under längre tidsperioder. Plötsligt kommer en stark trängning och valet står mellan att omedelbart hitta en toalett eller att drabbas av inkontinensens följder (kissa på sig). Rubbningen kan också innebära en oförmåga att urinera viljemässigt, vilket i värsta fall gör det nödvändigt att tömma blåsan med en kateter.
Hur behandlas blåsrubbningar? Finns det förebyggande åtgärder som hjälper, exempelvis bäckenbottenträning?
Vid blåsrubbningar måste först och främst urinvägsinfektion uteslutas eller i förekommande fall behandlas. Den blåsrubbning som är vanligast hos MS-sjuka, trängningsinkontinens (kraftiga trängningar), kan behandlas med läkemedel och med blåsträning. Sådan träning går ut på att medvetet försöka förlänga intervallen mellan urinering och patienten för dagbok över toalettbesöken. Vid lindriga fall kan en förändring av dryckesvanorna hjälpa, t.ex. minska vätskeintaget på kvällen, inte dricka kaffe eller alkohol. Det finns många läkemedel som kan prövas. Om det inte går att bemästra blåsrubbningen med läkemedel och resturinen blir för stor, måste en kateter användas regelbundet för att ytterligare komplikationer ska undvikas. Ibland kan det bli nödvändigt med en kvarliggande kateter. Även om detta är en drastisk åtgärd, ger den många drabbade möjligheten till ett mindre socialt begränsat liv. I motsats till blåsträning kan träning av bäckenbotten vara till hjälp i vissa fall av stressinkontinens. Denna form av inkontinens drabbar ofta äldre kvinnor och innebär att lite urin tränger ut i vissa situationer, t.ex. vid hosta. Bäckenbottenträning består i att viljemässigt träna musklerna i bäckenbotten för att öka urineringskontrollen.
Vilka råd har du att ge MS-sjuka som drabbas av sexuella rubbningar?
Sexuella funktioner styrs delvis av det autonoma nervsystemet, dvs. fungerar reflexmässigt. Dessa reflexvägar kan skadas av sjukdomen. Känselrubbningar i genitalområdet kan också nedsätta normala sexuella funktioner. Liksom blåsrubbningar är sexuell dysfunktion vanlig bland MS-sjuka, men i många fall brukar varken patienten eller läkaren ta upp problemet. Som regel är sådana rubbningar hos MS-sjuka direkt relaterade till sjukdomen och inte ”bara psykologiska”, även om psykologiska faktorer kan spela stor roll för förmågan att hantera sjukdomen.
För män med potensproblem finns numera sildenafil (Viagra®) som har använts med framgång även om man ännu inte har gjort några storskaliga studier av dess särskilda verkan vid MS. För att kunna använda detta läkemedel säkert får patienten inte ha någon hjärtsjukdom och inte ta vissa läkemedel, som nitrater. Fördelen är att det finns i tablettform. Injektioner i penis före samlag eller mekaniska anordningar, t.ex. pumpsystem, är andra alternativ men de är avsevärt mycket besvärligare att använda. Kvinnor med MS kan drabbas av obehagliga sinnesförnimmelser i genitalområdet. För dessa besvär finns ingen specifik behandling.
Referenser
1 Sheean GL, Murray NM et al. An open-labelled clinical and electrophysiological study of 3,4 diaminopyridine in the treatment of fatigue in multiple sclerosis. Brain 1998;121(5):967-975.
2 Brañas P, Jordan R et al. Treatments for fatigue in multiple sclerosis: a rapid and systematic review. Health Technology Assessment; 4(27):1-61.
3 Rammohan KW, Rosenberg JH et al. Efficacy and safety of modafinil (Provigil®) for the treatment of fatigue in multiple sclerosis: A two centre phase 2 study. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2002;72:179-183.
